A prática de falsificar ou omitir dados pessoais, como idade, histórico de saúde ou vínculos empregatícios, com o propósito de obter vantagens contratuais na contratação de um plano de saúde também configura fraude.

Existem diversos exemplos disso, como afirmar uma idade menor para pagar mensalidades mais baixas, já que os planos costumam variar de acordo com a faixa etária, ou intencionalmente omitir a existência de uma condição de saúde preexistente, a fim de evitar o período de carência do plano. Essas práticas fraudulentas comprometem a integridade do sistema de saúde e prejudicam a todos os beneficiários.

A carteirinha do plano é pessoal e intransferível. Quando uma pessoa se passa por outra para usar o plano de saúde de um terceiro, está cometendo crime. Assim como aqueles que cedem sua carteirinha para uso. Além das punições previstas em lei para esse tipo de caso, fraudes contra o plano de saúde contratado pela empresa podem ocasionar demissões.

Modificar o estado clínico do paciente em laudos e pareceres médicos com o intuito de solicitar procedimentos desnecessários, excessivos ou não cobertos pelo plano de saúde é considerado um crime. Um exemplo disso seria requisitar um procedimento estético, alegando que é essencial para a saúde do paciente, como uma rinoplastia com o objetivo de alterar a forma do nariz, quando na realidade não há benefício para a respiração.

Além de constituir fraude, essa prática representa um perigo para a integridade física do paciente, pois o submete a uma cirurgia que pode acarretar complicações sem qualquer benefício real para sua saúde.

É fundamental manter os dados de acesso ao site e ao aplicativo do plano de saúde em sigilo, assim como fazemos com as senhas bancárias ou de cartões de crédito. Portanto, nunca compartilhe essas informações com terceiros.

Muitas vezes, golpistas tentam persuadir os pacientes a fornecer esses dados, alegando que isso facilitará algum processo junto à operadora. No entanto, ao obter essas informações, eles podem ter acesso a dados pessoais, incluindo informações sobre a conta bancária associada ao plano de saúde. Com isso, podem alterar informações essenciais para o reembolso e até mesmo solicitar reembolsos por procedimentos não realizados.

O chamado “reembolso assistido” geralmente é oferecido em troca da cessão de dados pessoais dos beneficiários, como o login e senha de acesso ao portal do cliente na operadora de plano de saúde. O beneficiário recebe como promessa a ‘facilitação’ do processo de pedido de reembolso.

Essa prática está diretamente relacionada ao tópico anterior e pode ser considerada uma extensão dele. Alguns médicos, clínicas e hospitais oferecem atendimento sem custo adicional aos pacientes, mesmo não estando credenciados à rede do plano de saúde. No entanto, essa oferta é enganosa, pois não é possível receber serviços de profissionais fora da rede sem arcar com os custos correspondentes a consultas, exames e outros procedimentos.

Na prática, essas instituições de saúde propõem um acordo aos pacientes: utilizando os dados do beneficiário, elas solicitam o reembolso ao plano de saúde e, ao receberem o valor, exigem que o beneficiário repasse integralmente o dinheiro para a instituição. Essa prática, além de configurar fraude, viola a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD).

A criação de sites falsos ou outros recursos para emitir ou alterar boletos de planos de saúde é outro crime que merece atenção. Nesses casos, o dinheiro depositado é desviado para a conta dos fraudadores, afetando diretamente os beneficiários.